胡大一:医学整合 全程关爱
摘要:医学整合/全程关爱(intergrated medicine, patient-centered care)是一个很重要的话题,也是今年长城会议的主题,因为目前很多国家的医疗卫生改革都在落实这一问题,可见整合医学是非常重要的。...

  医学整合/全程关爱(intergrated medicine, patient-centered care)是一个很重要的话题,也是今年长城会议的主题,因为目前很多国家的医疗卫生改革都在落实这一问题,可见整合医学是非常重要的。   

  1. 为什么要进行医学整合  

  2011年联合国召开了针对非传染性疾病的大会,把非传染性疾病这一问题提到联合国层面,有三个非常重要的因素:第一个是人口老龄化因素。北京人口的期望寿命到了80岁,上海也超过了85岁;第二个是不健康的社会环境因素。北京人对环境的理解可能更深刻一些,北京现在主要是雾霾天气;第三个是不健康的生活方式。这是每个人都要注意的。这些就导致了非传染性疾病的流行和严峻的挑战。其实期望寿命延长并不是负面问题,问题在于中国老百姓的平均健康寿命比发达国家至少少10年,这反映了我国人口带病生存非常多,这才是很严峻的问题。另外WHO数据显示同时患有两种或更多的非传染性疾病的患者占总人口总数的20%,但他们却消耗了大量的医疗卫生资源;老年患者常常并存多种疾病,这使得对他们的诊疗具有复杂性和高风险性。  

  什么是整合医学呢?在具体的医疗改革、医疗模式上有两个维度。第一个是纵向维度,即要对患者全程关爱,从医院到社区最后到家庭的医疗服务,要做到无缝隙链接。但我国的医疗体制这三段断裂,如双向转诊,实际操作中,基层医院把患者转向大医院很通畅,但大医院将患者转回去不可行、转不回去,这里有很多利益、经济和体制上的问题;第二个是横断面维度。要实现心内外科、影像、和心理科室的有效沟通,如组建心脏中心,就是将心内外科统一在一起,大家一起商量,对一名冠心病患者是进行药物治疗?还是血管重建治疗?如果是血管重建治疗,那么是搭桥治疗还是介入治疗?即不是看心内外科医生各自能干什么,而是要以患者为中心来共同制定一个最好的优化方案。但现在恰恰相反,除了几个心脏中心做得好之外,大多数都是不成功的,虽然都挂牌叫心脏中心,但因为利益冲突,貌合神离。如一个简单的前降支中段狭窄患者本来放一个支架就解决问题了,或者药物治疗就可以了,但心外科却非要搭桥;或者一个糖尿病、左主干多支病变的患者,本来外科搭桥是最优选的治疗,但心内科医生接诊、造影后,医生就会说“搭桥也行,支架也行,但是搭桥是开胸的,支架是不开胸的,你们家属商量着办”,结果大多数患者都选择不开胸,这实际上是因为谁做主治医师与他今年的业绩、奖金直接挂钩造成的。另外,影像学一定要整合到临床学科里,为临床服务、为患者服务。现在的影像学因为是一门分支学科,所以造成现在很多临床医生的影像知识特别差,很多医生都是在看报告看病。 

  笔者一直提倡双心医学、双心门诊、双心查房和双心服务。心内科、消化科和肿瘤科是心理问题最多的三个科室,但没有一个学科是单纯依靠生物技术治疗,而不关心患者心理的。并且这个问题受到越来越多人的关注,刚刚开过一个关于全国双心医疗服务的专家共识,说明至少有一些专家站出来了,大家达成共识来做这个事情了。双心服务是非常温馨、非常受患者欢迎,医患关系和谐、可大幅度减少不必要的检查和治疗、节省医疗费用,但这个模式在今天推动却举步维艰:第一个是医疗费用问题。做双心服务需要花费更多的时间与患者沟通,但是医疗费用不会增加。如药疗、支架疗、手术疗是收费的,而“话疗”不能收费,所以虽然患者很希望跟医生说话,但推行很难;另外是法律层面。现在又推出了一个精神卫生法,规定非精神心理科的医生不许进行心理治疗。世界卫生组织一直在推动精神心理服务进非精神卫生科室、进社区、进家庭,但现在精神卫生法这么一做就是把精神卫生服务孤立起来了,我国得办多少精神病医院,培养多少精神科医生,才能适应目前的医疗服务呢?而且现在到心内科看病的患者可能完全没有心脏疾病,他如果主诉心悸、胸闷、气短,肯定选心脏科,而不会到精神心理科看病,如果心内科医生不了解精神心理的基本知识,没有基本的精神卫生服务理念,很轻的患者都转到精神心理医院,那这些医院就不堪重负了。正如精神科医生说的“如果所有科室的医生都这样做,那么所有精神科的医生都变成精神病了”,所以在推动双心服务时,一定要强调把医学人文融入临床,当然落实医学人文有很多困难,要解决好临床经济利益和法律层面的问题。

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